【前沿解读】全膝关节置换术前的收肌管阻滞中使用布比卡因脂质体可改善术后结果：随机对照试验
影响因子：IF=4.435
期刊：《The Journal of Arthroplasty》
出版时间：2022年3月26日
专家见解
随着全球老龄化人口增加，膝关节置换术这类手术也在逐年增加，那么围手术期疼痛控制确实是TKA预后的重要组成部分。
这是一项前瞻性、双盲、随机对照研究，该研究邀请了2020年4月至2021年8月147名接受全膝关节置换术(TKA)的患者参加研究，最终有100名患者被纳入本项研究。入组患者被随机分为两组，试验组患者在ACB中接受20 ml的布比卡因脂质体+5 ml的0.5%布比卡因，并在膝关节囊后间隙阻滞（IPACK）中接受20 ml的0.2%罗哌卡因；对照组患者在收肌管阻滞(ACB)中接受25 ml的0.2%罗哌卡因，也在iPACK中接受20 ml的0.2%罗哌卡因，神经阻滞在超声引导下操作。术后患者根据疼痛需求给予常规镇痛药物进行镇痛治疗，同时术后第一天开始物理康复治疗。
该研究显示与对照组相比，布比卡因脂质体组的再次入院率显著较低，且与手术当天的术前疼痛评分相比，试验组NRS疼痛评分在术后当天，术后第1天，术后2天，术后第7天，术后第14天，术后第28天，术后第42天的改善差值显著增加，曲线呈上升趋势，且相比对照组有显著差异，另外布比卡因脂质体组的患者在住院期间使用的镇痛药物量显著降低。最后，试验组在大多数时间点的所有WOMAC子分数和总分数都有所提高（P≤0.05）。这项研究两个队列之间缺乏人口统计学差异，很多因素（包括女性性别和年龄）都会对TKA后较高的术后疼痛有影响，而人口统计学因素的任何差异都需要在结果分析中考虑。此外不受控制的疼痛可能是术后即刻功能恢复的主要障碍，导致住院时间延长和再次入院。最后引流管的使用是外科医生特有的，而不是研究方案的一部分，这对患者疼痛水平和术后结局的影响并没有考虑在内。那么后续的研究应包括来自多种环境、更大范围的患者，以增加这些结果对所有患者和实践的适用性。后续研究可通过纳入比这项研究更大的样本量以及更严谨的试验设计，遵循严格的研究方案，临床医生可以进一步。
研究目的
本研究的主要目的是比较接受布比卡因脂质体与罗哌卡因在ACB治疗中的患者在住院期间以及出院后阿片类药物的使用情况。作者推测，使用布比卡因脂质体将有助于减少术后阿片类药物的使用。本研究第二个目的是比较这两个队列的医院结果和术后结果，作者假设接受布比卡因脂质体的患者在医院住院时间（LOS)更短，术后结果更好。作者希望这些信息将有助于指导控制TKA 手术期间的疼痛，以帮助患者减少镇痛药物的使用并且最大限度地提高患者的治疗效果。
研究方法
研究对象：接受TKA手术符合纳排标准的100名患者，被随机分为2组
试验组：患者在ACB中使用20 ml的布比卡因脂质体➕5 ml的0.5%布比卡因，并在iPACK中使用20 ml的0.2%罗哌卡因。
对照组：患者在ACB中使用25 ml的0.2%罗哌卡因，也在iPACK中接受20 ml的0.2%罗哌卡因。
本研究采用患者和外科医生双盲的方式，麻醉医生在超声引导下进行收肌管阻滞操作。术中，患者接受L3-4或L4-5水平的 0.75% 的布比卡因进行脊髓麻醉，并输注丙泊酚进行静脉镇静。术后为每位患者制定了基于羟考酮和氢吗啡酮（根据需要）、泰诺（根据需要）、 加巴喷丁（根据需要）和美索巴莫（根据需要）的多模式疼痛治疗方案，术后还有物理治疗，以步态和平衡训练、耐力训练和爬楼梯练习为主，这些治疗在术后第0天(POD)开始。所有引流管均在术后第1天拔除。患者在疼痛程度得到控制并痊愈后出院。患者回家后服用 5 毫克羟考酮来控制极度疼痛，患者除非有禁忌症，可根据轻度疼痛需要使用非处方抗炎药物。
观察指标包括：患者在术前访视和术后不同时间段（1、2、4和6周）的骨关节炎指数 (WOMAC) 评分,NRS疼痛评分、阿片类药物的使用以及住院时间（LOS）。研究结果
蓝色表示试验组，绿色表示对照组，后同。
图2：医院结果
术后并发症发生率，出院后再次入院率，再入院康复率。
图3：NRS 疼痛评分改善情况
在住院患者（POD 0、POD 1和POD 2）和门诊患者（POD 7、POD 14、POD 28和POD 42）时间点获取分数。积极的改善表明与基线相比疼痛水平降低，而消极的改善表明与基线相比疼痛水平增加。POD 0:术后当天。
图4：住院和门诊期间阿片类药物的使用
住院患者使用情况根据访视确定，出院后在门诊的患者使用情况根据在线药物监测网站确定（MME/Day，每天吗啡毫克当量）。
图5:WOMAC 分数提升情况
与基线评分相比，术后1周、2周、4周和6周时间点的WOMAC评分有所改善。
结果显示与对照组相比，试验组住院时间更短（36.3小时vs 49.7小时，P<0.01），住院后需要住院康复治疗的比率没有差异，两组的再入院率相似。与对照组相比布比卡因脂质体组患者，术前疼痛评分与术后第0天的疼痛评分相比，NRS疼痛评分改善量显著增加（1.8 vs -0.2，P<0.01）。试验组的患者在住院期间使用的阿片药物总量显著较低（40.9 vs 47.3 MME/d，P<0.01）。两个队列中的患者需要首次术后给予阿片类药物的时间相似（163.2 vs 169.0分钟，P=0.59），出院后患者在门诊阿片类药物使用量相似（33.4 vs 32.1 MME/d，P=0.351）。最后，试验组相比对照组在术后第1周（20.3 vs 6.0，P<0.01）、术后第2周（31.1 vs 19.6，P=0.02）和术后第6周（48.2 vs 35.7，P<0.01）这些时间点的总WOMAC评分有更加显著的改善，但在4周（36.0 vs 29.7，P=0.2）无显著改善差异。
研究结论布比卡因脂质体用于外周神经阻滞可降低疼痛水平、缩短住院时间、减少住院患者使用阿片类药物的用量并改善WOMAC评分。布比卡因脂质体可在行TKA前安全地用于收肌管阻滞镇痛，以帮助控制患者术后疼痛并缩短患者的住院时间。
