瑞马唑仑与丙泊酚的麻醉效果和诱导后低血压比较:
一项多中心随机对照试验
期刊：《Anaesthesia》
中科院1区，影响因子=7.5
研究目的：
瑞马唑仑是一种短效苯二氮䓬类药物，可用于诱导和维持全凭静脉麻醉 (TIVA)，但其用于具有多种合并症患者麻醉的有效性和安全性尚不清楚。在这项3期随机对照临床试验中，研究者们比较了瑞马唑仑和丙泊酚TIVA的麻醉有效性和诱导后低血压的发生率。
研究方法：
研究对象：计划择期非心脏手术的365例患者（ASA分级为3或4级），被随机分配接受瑞马唑仑（n = 270）或丙泊酚（n = 95）的全凭静脉麻醉。
干预措施：全麻诱导前，所有患者均桡动脉置管行有创动脉压和血流动力学监测。预给氧之后，使用0.2%瑞马唑仑或者2%丙泊酚加上瑞芬太尼来进行麻醉诱导。瑞马唑仑和丙泊酚都采用输注泵持续输注，诱导过程的速度一致，均以达到麻醉深度监测Narcotrend index (NCI) 指数27~60为标准。如果NCI指数达不到60以下或出现麻醉深度不够的体征，可给予补救麻醉药物。麻醉诱导后10分钟，给予罗库溴铵或顺式阿曲库铵行气管插管。患者停留在麻醉诱导的房间直到插管后10分钟，无体位变动或其他干预来确保血流动力学指标不受影响。
观察指标：主要结果是麻醉效果，量化为手术期间（皮肤切口至最后一次皮肤缝合）脑电监测指数值≤60的时间百分比，取非劣效界值为-10%。次要结局是诱导后低血压事件的发生率（从麻醉诱导开始到手术切皮后15分钟）。
研究结果：
表1. 给药方案
表2. 基线特征：两组患者的基线特征匹配良好
表3. 给药剂量，诱导和恢复的指数(NCI)值和次数。数值为中位数(IQR [range])、平均值(SD)、平均差值(97.5%CI)或频数(比例)。
瑞马唑仑组从停药到气管拔管的时间和PACU停留时间都长于丙泊酚组，但其他指标差异无统计学意义(表3)。从诱导开始到切皮后15分钟和手术期间的瑞马唑仑剂量分别为1.66±0.56 mg/min和1.03±0.48 mg/min，丙泊酚剂量分别为7.46±1.19 mg/kg和4.98±1.02mg/kg。丙泊酚组的瑞芬太尼用量较低（表3）。
手术期间，瑞马唑仑组患者NCI值≤60的时间百分比为92.8±20.7%，不低于异丙酚组的99.1±4.2%，平均差异及97.5%CI为-6.28%（-8.89%~无穷大），p = 0.003（表3）。瑞马唑仑组有5例患者（1.9%）给予了补救麻醉药物，而丙泊酚组没有使用补救药物。瑞马唑仑组中4例患者NCI值不能维持在≤60，1例患者出现咳嗽。在4例因NCI值>60而使用补救药物的患者中，有3例完全停用了瑞马唑仑，使用了吸入麻醉剂或丙泊酚；1例NCI值>60而使用补救性镇静药物的患者也出现咳嗽，给予了单剂量的丙泊酚后继续使用瑞马唑仑直至手术结束。在排除这些接受补救药物治疗的患者（n = 5）后，瑞马唑仑组NCI值≤60的百分比为94.5±16.6%。所有患者的NCI中位数如图2所示。
图2. 从开始输注瑞马唑仑(红色)或丙泊酚(蓝色)到皮肤切开(诱导;上图)和手术期间(皮肤切口至研究药物结束;下图)。黑线值代表中位数，较浅的阴影区域代表95%CI
表4. 次要结局和诱导后低血压的相关结局，数值为平均值(SD)。
次要结果方面，瑞马唑仑组诱导后低血压事件（MAP<65 mmHg持续1分钟）和去甲肾上腺素给药的数量明显低于丙泊酚组（表4）。然而，当低血压事件定义为MAP下降与基线相比>20%或>30%时，低血压事件的数量在两组间没有差异。手术期间，丙泊酚组的去甲肾上腺素给药剂量也明显更高（表4）。基于完整的分析集显示，瑞马唑仑组的诱导后低血压事件总数为62±38次，而丙泊酚组为71±41次（p = 0.015）（图3）。诱导后，丙泊酚组发生严重心动过缓的次数明显更高（表4）。
图3. 从开始输注瑞马唑仑(红色)或丙泊酚(蓝色)到皮肤切开后15分钟的平均动脉压(诱导;上图)和手术期间(皮肤切口至研究药物结束;下图)。数值为中位数(95%CI)。
研究结论：
瑞马唑仑在全身麻醉维持方面不逊于丙泊酚，且在减少诱导后低血压事件方面具有显著优势。本研究选择ASA分级3到4级的患者人群是因为他们在发生围术期低血压及其后续并发症方面的风险较高，研究结果也揭示了瑞马唑仑在高风险患者中的潜在益处。本研究数据新颖，基于先前发表的文献开展了进一步的探索，结果指出了瑞马唑仑在发生低血压风险较高患者的麻醉诱导和维持中具有很好的应用潜力。因此，对这些高风险患者，瑞马唑仑是一种值得考虑用来诱导和维持麻醉的药物。
专家见解
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DOI:10.1111/anae.16205